İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU
- Başvuru Yöntemi
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. Maddesinde sayılan haklarınız kapsamındaki taleplerinizi, Veri Sorumlusuna Kanun’un 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. maddesi gereğince, işbu form ile aşağıda açıklanan yöntemlerden biriyle başvurunuzu Veri Sorumlusuna iletebilirsiniz.
Veri Sorumlusu Unvan: Dr. Altan Karan
Adres: Alsancak Mh. Atatürk Cd. NO:384/5 Konak, İzmir
E-posta Adresi: info@altankaran.com.tr
KEP Adresi: altan.karan@hs01.kep.tr
(İşbu metin kapsamında “Veri Sorumlusu” olarak anılacaktır.)
Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız Kanun’un 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız ilgili Kanun’un 13’üncü maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.
2. Kimlik ve İletişim Bilgileriniz
Lütfen sizinle iletişime geçebilmemiz ve kimliğinizi doğrulayabilmemiz adına aşağıdaki alanları doldurunuz.
| Ad-Soyadı | : | |
| T.C. Kimlik Numarası / Diğer Ülke Vatandaşları için Pasaport Numarası veya Kimlik Numarası | : | |
| Tebligata Esas Yerleşim Yeri Adresi / İş Yeri Adresi | : | |
| Cep Telefonu | : | |
| Telefon Numarası | : | |
| E-posta Adresi | : |
- Lütfen Veri Sorumlusu ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Müşteri, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı, hissedar gibi)
| ☐ Müşteri ☐ Ziyaretçi | ☐ İş ortağı ☐ Diğer: …………………………………………………………….. |
| Veri Sorumlusu içerisinde iletişimde olduğunuz Birim:………………….………………………………………………………… Konu: ……………………………………..…………………………………….………………………………………………………………… | |
| ☐ Eski Çalışanım
Çalıştığım Yıllar : ………………………………………….
☐ Diğer: …………………………………………………….. | ☐ İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım
Tarih : …………………………………………………………………..
☐ Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini belirtiniz ……………………………………………………………………………… |
- Lütfen Kanun kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:
| ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
|
- Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:
| ☐ Adresime gönderilmesini istiyorum. ☐ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. (E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.) ☐ Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)
|
İşbu başvuru formu, Veri Sorumlusu ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Veri Sorumlusu tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Veri Sorumlusu ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Veri Sorumlusu, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.
Başvuru Sahibi (İlgili Kişi) Adı Soyadı :
Başvuru Tarihi :
İmza :