MAKAD FİSTÜLLERİNDE TEDAVİ

Anal bölgede cilt ile anüsün iç kısmında veya bağırsak arasında ikinci bir yol oluşmasına fistül anal denir. Normalde sindirim sisteminin son kısmından çıkan atıklar bu yoldan da gelmeye başlar. Fistüllerin genelde 2 ağzı vardır. Bir tanesi anüs cildinde diğeri ise anal kanalın içindedir. Normalde olmaması gereken bu yolun oluşmasında en büyük neden bu bölgede oluşan apselerdir. Anal apseler bu bölgedeki salgı bezlerinden başlar. Daha sonra salgı bezinin ağzı tıkanır ve apse olduğu yerde birikmeye başlar. Bu durumda erken cerrahi drenaj yapılmazsa apse vücudun o bölgesindeki en zayıf yere doğru ilerlemeye başlar. Bunun sonucu anal kanala ve cilde açılır. Apse drene olur ama geride bir fistül yolu bırakır.

Fistüller anüsü çevreleyen sfinkter denilen kaslarla olan ilişkisine göre 4 sınıfta incelenir. Fistüllerin %70 kadarı bu kasların arasındaki planda uzanır. Dış delik anüs derisindedir. İç delik ise iki kasın arasındaki boşlukta ilerleyerek bağırsak içine açılır. Bu intersfinkterik dediğimiz yol %25 vakada alçaktan seyreder. Bunlara tıpta intersfinkterik ve trans-sfinkterik fistüller denir. Ayrıca sfinkterler dışında seyreden nadir görülen fistüllerde vardır.

Makad fistüllerinde teşhis:

Tanı genellikle fizik muayene sonucu konur. Komplike vakalarda kolonoskopi ile crohn hastalığı gibi iltihabi bir barsak hastalığı olup olmadığına bakılır. Hastanın öyküsünde daha önceden bir apse atağı geçirip geçirmediği sorgulanır. Dış delikten süt veya kontrast bir madde verilerek MR çekilir. Fistülün sfinkter kaslarıyla olan ilişkisi araştırılır. Bu amaçla endorektal ultrason (ERUS) ile fistül yolu araştırılabilir. Bu yolla anüs çevresindeki ve pelvis tabanındaki kasların fistülle ilişkisi, kalmış bir apse odağı ve yapılacak ameliyatın ne şekilde olacağı araştırılır.

Yıllar önce tanımlanan goodsall kuralına göre makad fistüllerinde dış ağız arka tarafta ise fistül yolu arkaya doğru uzanır ve at nalı şeklinde komplike fistülleri oluşturur. Dış ağız anüsden ne kadar uzaktaysa fistülün komplike olma olasılığı o derece artar.

Sindirim sisteminin son bölümünü oluşturan anüsün çevresinde 2 adet kas tabakası vardır. Dış kas tabakası veya tıbbi adıyla external anal sfinkter dışkıyı ve gazı tutma işlevini sağlayan çizgili veya istemli kas liflerinden oluşur. İç kas tabakası veya internal sfinkter düz kas veya istemsiz kas liflerinden oluşur. İnternal sfinkter kontrol edilemez. Her iki kasta gaz ve gaita tutmada koordine şekilde çalışır. Her yerde olduğu gibi makadda da buradaki kayganlığı sağlayan, dışkının çıkmasını kolaylaştıran bezler vardır. Bu bezlerin iltihaplanması ve daha sonrada apseleşmesi fistül oluşumuna yol açan en büyük nedendir.

Bu salgı bezlerinin iltihaplanması ile bezin salgı yaptığı kanal tıkanır ve bezin salgısı bir kese içinde birikmeye başlar. Bu durum hastada makad ağrılarına yol açar. Apseleşmeye doğru gidince ağrı dayanılmaz bir hal alır. Bu durumda hastada üşüme, titreme ve ateş yakınmaları oluşur. Bu dönemde cerrahi drenaj yapılmazsa apse en kolay bulduğu yerden kendiliğinden drene olur. Bu drenaj yolunda da fistül gelişir. Apse oluşumuna ayrıca kalın bağırsak iltihapları, aşırı ishal gibi durumlarda yol açabilir. Apse cerrahi olarak boşaltılırsa ağrı ve basınç kaybolur. Fistül gelişen vakalarda kanlı veya sarı cerehatli bir akıntı başlar. Ateş, halsizlik ve ağrı kaybolur.

Her makad apsesinde fistül oluşmaz. Makadda da akıntı 2-3 aydan beri devam ediyorsa fistülleşmiştir.

TEDAVİ:

Tedavide amaç ciltteki dış ağız ile bağırsaktaki iç ağız arasındaki tüneli ortadan kaldırmaktır. Fistülün yeri ve yüksekliği yapılacak ameliyatın türünü belirler. Hemen anüs çevresinde olan (anüse en fazla 3cm uzaklıkta dış ağzı olan fistüller) perianal fistüllerde her iki ağız bir stile yardımı ile bulunur. Elektrokoterle fistülotomi yapılır. Küretaj ve hemostaz sonrası yol açık bırakılır. Bu açıklık yaklaşık 2-3 ay içinde kendiliğinden kapanır. Bunlarda başarı yüksektir.

Fistülün dışkıyı kontrol eden kasların üzerine çıktığı vakalarda bu kasların kesilmesi gaz-gaita tutamamaya yol açacağından değişik alternatifler denenir.

Bunlar:

1. Seton uygulaması: Fistülün iç ve dış ağızlarının bir naylon, lastik veya misina ile birleştirilmesine dayanır. Bu işlem ile tünel devamlı açık kalır. Dışarıya sürekli boşalır ve böylelikle dışkıyı tutmaya yarayan dış kas lifleri yaralanmaz.
2. Lazer tekniği: Komplike makad fistüllerinde uygulanır. Fistül iç ve dış deliği bulunduktan sonra fistül yolu kürete edilir. İnce bir lazer çubuğu ile fistül tüneli yakılarak kapatılır. Burada dikkat edilmesi gereken iç deliğin ayrıca kapatılmasıdır. Sonuçları iyi olan güncel bir tekniktir.
3. VAAFT tekniği: Buda komplike fistüllerde kullanılır. Burada özel fistüloskop denen bir cihaz kullanılır. Önce fistül yolu genişletilir. Sonra skopi yardımıyla yol hem kürete edilir hem de koterle yakılır. Bunda da iç delik ayrıca kapatılır. Fistül yoluna siyanoakrilat denen yapıştırıcı zerk edilir ve fistül yolu yapıştırılır.