Kronik Fissürde Beslenme ve Su Tüketimi

Kronik fissür tedavisinde kabızlığın ortadan kaldırılması birincil hedeftir.

• Günde ortalama 3 litre su içilmelidir.
• Sıvı ihtiyacı yalnızca suyla karşılanmalı, çay ve kahve suyun yerini tutmaz.
• Lifli gıdalar sindirimi kolaylaştırır, dışkının yumuşamasını sağlar.
• Günlük öğünlerde salata, meyve ve sebze mutlaka yer almalıdır.

Kabızlığı önleyen bazı doğal destekler şunlardır:

• Kuru incir, kuru erik, keten tohumu, kepekli ekmek, pırasa, ıspanak, kabak ve brokoli.
• Sirke salatalarla birlikte tüketilebilir; dışkının kayganlığını artırır.

Fast food tarzı beslenme ve yetersiz sıvı alımı fissürün en sık tekrarlama nedenlerindendir.

Evde Uygulanabilecek Basit Bakım Yöntemleri

Kronik fissür tanısı alan hastalar, doktor önerilerini evde uygulayarak yakınmalarını hafifletebilir:

• Günde 2-3 kez oturma banyosu yapılmalıdır. Sıcaklık 35-40°C civarında olmalı, süre 10 dakika kadar sürmelidir.
• Oturma banyosu yapılamayan durumlarda, ılık duş anal bölgeye tutulabilir.
• Banyodan sonra analjezik ve dekonjestan içeren merhemler kullanılabilir.
• Kas gevşetici ilaçlar, anal sfinkterin gevşemesine yardımcı olur.
• Zeytinyağı veya kantaron yağı gibi doğal ajanlar, banyodan sonra pamukla uygulanabilir. Bu, anal bölgeyi kayganlaştırır ve dışkı geçişini kolaylaştırır.

Hastalar tuvalet alışkanlıklarına da özen göstermelidir:

• Tuvalette 5-10 dakikadan fazla oturulmamalıdır.
• Cep telefonu ya da gazete ile tuvalete girmekten kaçınılmalıdır.
• Alaturka tuvaletler, fizyolojik olarak dışkılamayı kolaylaştırır.
• En uygun tuvalet zamanı sabah kahvaltı sonrasıdır.

Tuvalet sonrası temizlik yumuşak tuvalet kağıdıyla yapılmalı, antiseptik solüsyon kullanılmamalıdır. Ayrıca pamuklu, bol iç çamaşırları tercih edilmelidir.

Tıbbi Müdahale Gerektiren Durumlar

Evde yapılan uygulamalara rağmen ağrı ve yanma şikayetleri geçmiyorsa ofis tedavilerine başvurulmalıdır.

• Botulinum toksini enjeksiyonu, anal sfinkter kasına uygulanır ve yaklaşık 10 gün içinde etkisini gösterir.
• Bu işlem, spazmı azaltarak ağrının hafiflemesini sağlar.
• Ek olarak lazer ablasyon ile fissür zeminindeki iltihaplı dokular temizlenir.

Her iki işlem sonrası hastalar 1,5–2 ay içinde yüksek oranda iyileşme gösterir. Klinik deneyimlerde başarı oranı %85–90 civarındadır.

Bu süreçte iyileşmeyi hızlandırmak için anal fistül ameliyatı sonrası iyileşme döneminde önerilen benzer hijyen ve diyet prensipleri uygulanabilir.

Evde bakım, dikkatli hijyen ve doğru beslenme alışkanlıkları ile kronik fissür tedavisinin başarısı büyük ölçüde artar.

Fissür Neden Tekrarlar?

Fissürlerin yeniden ortaya çıkmasının birkaç temel nedeni vardır:

• Tedavi sonrası önerilere uyulmaması: Proktolog tarafından verilen beslenme, hijyen ve ilaç tavsiyeleri ihmal edildiğinde nüks görülebilir.
• Kronik kabızlığın devam etmesi: Sert dışkı her seferinde yara hattını zorlar ve çatlak yeniden açılır.
• Yetersiz ameliyat veya yanlış tedavi: Özellikle LİS ameliyatının eksik yapılması iç sfinkter kasının gevşememesine neden olur.
• Yandaş hastalıklar: Tüberküloz, AIDS, Crohn gibi sistemik rahatsızlıklar fissür tedavisinin başarısını düşürür.
• Psikolojik stres: Anksiyete gibi durumlar anal kas tonusunu artırarak kabızlığa ve nükse yol açar.

Kimi hastalarda bu süreçte makatta akıntı ve kötü koku da görülebilir; bu durum genellikle enfeksiyon varlığına işaret eder ve mutlaka proktolog tarafından değerlendirilmelidir.

Fissür Tedavi Seçenekleri ve Yeniden Nüksün Önlenmesi

Akut dönemde yapılan doğru tıbbi tedavi fissürün kronikleşmesini engeller. Ancak nüks eden vakalarda tedavi daha dikkatli planlanmalıdır:

• Botulinum toksini enjeksiyonu: Anal sfinkter içine uygulanarak spazmı azaltır. 6 ay civarında gevşeme sağlar.
• Lazer ablasyon: Ülser zeminindeki iltihaplı ve granülasyon dokularını temizleyerek iyileşmeyi hızlandırır.
• LİS ameliyatı: Anal spazmı kalıcı olarak ortadan kaldırır, ancak deneyimli cerrahlarca yapılmalıdır.

Bu işlemlerden sonra hastanın yaşam alışkanlıklarını değiştirmesi tedavi kadar önemlidir:

• Günde 3 litreye yakın su içilmeli,
• Lifli gıdalarla beslenilmeli,
• Tuvalette uzun süre oturmaktan kaçınılmalı,
• Günde 2 kez 10 dakikalık oturma banyosu yapılmalıdır.

Proktolojik Takip ve Hasta Uyumu

Fissür tedavisinde kalıcı iyileşmenin en önemli koşulu hasta-hekim iş birliğidir.

Tedavi sonrası süreçte:

• Anal bölge temizliği ihmal edilmemeli,
• Verilen merhemler düzenli kullanılmalı,
• Kabızlık veya ishal durumunda diyet hemen düzenlenmelidir.

Kronik fissürlerin tekrarlamasının büyük kısmı, hastanın erken dönemde tedaviye uyum göstermemesiyle ilişkilidir.

Akut ve Kronik Fissür Arasındaki Fark

Anal fissürler akut ve kronik olarak ikiye ayrılır:

• Akut fissürler, yüzeysel ve yeni oluşmuş yırtıklardır. Genellikle kabızlık veya ishal sonrası ortaya çıkar.
• Kronik fissürler, uzun süredir devam eden, sert kenarlı ve derin yaralardır. Bu durumda kas lifleri görünür hale gelir ve enfeksiyon gelişebilir.

Akut fissürlerde çoğu zaman ilaç tedavisi yeterlidir. Kronik fissürlerde ise durum daha dirençlidir; çoğu hasta 2 aydan uzun süredir devam eden ağrıdan yakınır.

Kronik Fissürün Belirtileri ve Risk Faktörleri

• Hastalar genellikle şu yakınmaları dile getirir:
• Dışkılama sırasında cam kesiği hissiyle birlikte şiddetli ağrı,
• Tuvalet sonrası yanma hissi,
• Taharetlenme sırasında az miktarda taze kan,
• Dışkılama korkusu ve kabızlığın artması.

Fissür oluştuktan sonra dışkılama sırasında artan ağrı, anal sfinkterlerin kasılmasına neden olur. Bu spazm, yırtığın daha da derinleşmesine yol açar. Süreç kısır döngüye döner: ağrı → kasılma → daha fazla yırtılma → yeniden ağrı.

Fissür genellikle şu durumlarda gelişir:

• Uzun süreli kabızlık,
• Sık ishal atakları,
• Doğum sırasında anal bölge travması,
• Crohn hastalığı veya enfeksiyonlar.

Fissür Tedavi Yöntemleri ve Yaşam Önerileri

Akut anal fissür tedavisi çoğunlukla medikaldir. Amaç kabızlığı ortadan kaldırmak ve anal spazmı çözmektir:

• Lifli ve sebze ağırlıklı diyet,
• Bol su tüketimi,
• Acılı ve mayalı içeceklerden uzak durmak,
• Günde iki kez 35–40°C sıcak suda 10 dakikalık oturma banyosu yapmak.

Oturma banyosu sonrası kortizonlu kremler veya nitrogliserin içeren merhemler kullanılabilir. Bu ilaçlar, kas basıncını azaltarak bölgedeki kan akışını artırır ve ağrıyı hafifletir.

Nitrogliserin kullanımında dikkat edilmesi gereken yan etkiler:

• Baş ağrısı,
• Düşük tansiyon (hipotansiyon).

Bu belirtiler oluşursa, tedavi hekim kontrolünde yeniden düzenlenmelidir.

Bazı ileri vakalarda ofis tedavileri veya cerrahi yöntemler (örneğin lateral internal sfinkterotomi) tercih edilir. Bu işlemler, genellikle anestezi altında ve kısa sürede yapılır.

Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen hastalarda kalıcı çözüm için makat çatlağı tedavisi planlanır. Bu süreçte hastanın sabrı, hekimin deneyimi kadar önemlidir.

Dolayısıyla kronik anal fissür, yaşam kalitesini ciddi şekilde düşüren, ancak doğru yaklaşımla tamamen iyileşebilen bir hastalıktır. Erken dönemde hekim kontrolü, düzenli beslenme, yeterli su alımı ve hijyen alışkanlıkları ile nüks riski büyük ölçüde azaltılabilir.

Erken Tanı ve Uygun Tedavi Nüks Riskini Azaltır

Hastalar genellikle ağrı, akıntı ve kanama şikayetleriyle başvurur. Erken dönemde doktora gidildiğinde fistül tipi belirlenir ve doğru tedavi planı yapılır. Basit peri-anal fistüllerde tedavi, fistülün anal sfinkterlerle ilişkisine göre değişir:

• Ön tarafta yer alan ve anüs içindeki dişli çizgiye açılan vakalarda basit bir fistülotomi yeterlidir.
• Arka tarafta dolanarak açılan fistüllerde ise tedavi daha karmaşık olur. Bu durumda sfinkter düzeyine kadar fistülotomi uygulanır, kalan bölgeye seton tedavisi yapılır.

Hastalar her ay kontrole çağrılır, yara iyileşmesi gözlenir ve seton sıkılır. Ortalama 5-6 ay sonra fistül yolunda fibrozis gelişir. Bu aşamadan sonra kalan bölge ya fistülotomiyle ya da lazer ablasyonla tedavi edilir. Bu yöntemde başarı, hastanın sabrı ve hekime güveniyle artar. Böyle tedavi edilen peri-anal fistüllerde tekrarlama oldukça nadirdir.

Anal Apseler ve Komplike Fistüller

• Anal fistüllerin kaynağı çoğunlukla tedavi edilmemiş apselerdir.
• Apse dönemi tedavi edilmezse, vücut apseyi kendi kendine drene eder ve bu durum yeni fistül yolları oluşturur.
• Komplike fistüller, birden fazla yol bulmuş veya “at nalı” şeklinde yayılmış fistüllerdir.
• Bu tür vakalarda tedavi uzun sürer ve nüks olasılığı yüksektir.

Apselere yol açan altta yatan rahatsızlıklar da tedavi edilmelidir. Özellikle ileri kabızlık anal basıncı artırarak dolaşımı bozar ve enfeksiyona neden olur. Bu nedenle hastalara:

• Günlük 3 litre su içmeleri,
• Lifli beslenmeleri,
• Gerekirse laksatif kullanmaları önerilir.

Sürekli ishal yaşayanlarda da benzer şekilde anal fizyoloji bozulur. Şeker hastaları ve Crohn hastaları, anal fistül belirtileri açısından daha dikkatli olmalıdır; çünkü bu gruplarda apseler kolay tekrarlayabilir.

Cerrahi Planlama ve İyileşme Süreci

Başarılı bir anal fistül tedavisi, doğru planlamayla başlar. Cerrah, fistülün “haritasını” çıkararak uygun cerrahi yöntemi seçmelidir. Fistül hastalığı tek seferde tamamen düzelebilecek bir hastalık değildir. Özellikle komplike ve at nalı tiplerinde nüks riski her zaman vardır.

Yeterli tedaviyle peri-anal fistüller tamamen iyileşebilir. En etkili yöntem genellikle fistülotomidir. Yaranın dipten itibaren dolarak skar dokusuyla kapanması sağlanırsa, nüks olasılığı neredeyse sıfıra iner. Ancak yara dudakları erken kapanırsa içeride boşluk kalır; bu da tekrar fistül oluşumuna neden olur.

Tedavi Sonrası Dikkat Edilmesi Gerekenler

Operasyon sonrası hastaların bazı alışkanlıklarına dikkat etmesi gerekir:

• Kabız kalmamak,
• Tuvalette uzun süre oturmamak,
• Aşırı ıkınmamak,
• Tuvalet sonrası anüs bölgesini bol suyla yıkayıp kurutmak.

Anal bölgedeki “ahenk” bozulursa enfeksiyon ve apse yeniden oluşabilir. Ayrıca anal fissürler (makat çatlakları) tedavi edilmezse zemindeki enfeksiyon apseye dönüşebilir ve yeni fistül yolları oluşturabilir.

Sonuç olarak, anal fistüllerde nüks olasılığı tamamen ortadan kaldırılamasa da; erken tanı, doğru cerrahi planlama, hekim-hasta işbirliği ve dikkatli hijyen alışkanlıklarıyla bu risk en aza indirilebilir.

Anal Fissürlerin Özellikleri ve Tanı Yöntemleri

Anal fissürler anüsün dış kısmında oluşur. Genellikle diz dirsek pozisyonunda saat 12 hizasında görülen yarıklardır. Anal kanala çok yakın gelişirler. Bunların herhangi bir kanal veya yapıyla ilgileri yoktur. Anal fissür uzunluğu ve derinliği kişiden kişiye değişir. Akut veya kronik olabilirler. Akut fissürler yüzeysel lezyonlardır. Proktolojik muayenede saat 12 hizasında bir kesi şeklinde hemen gözümüze çarpar. Lezyon derin değildir. Sfinkter dokusuna kadar ulaşmaz. Bu tür fissürler uygun bir tıbbı tedavi ile 4-6 hafta içinde genellikle düzelir. Kronik fissürler daha derindir. Tabanında internal sfinktere ait lifler görülebilir. Fissür çevresinde iltihaplanma sıktır. Bu iltihaplanma bir süre sonra skin tag denilen nöbetçi bir deri pilisinin oluşumuna neden olur. Ayrıca bu vakalarda anal kanal içinde hipertrofik papillalar denen bir oluşum vardır. Bu tür fistüller akut fistüller gibi anal fissür tedavisi ile 6-8 haftada düzelmezler.

Bunun dışında bir de anüsün çeşitli yerlerinde oluşmuş, bazı hastalıklardan sonra görülen atipik fissürler vardır. Bunlar çoğunlukla AİDS, tüberküloz, Crohn veya kanser vakalarında görülür. Bunların lokalizasyonu kişiden kişiye değişir. Ama çoğunlukla anüsün lateral kesimlerinde görülür. Bu fissürlerde ağrı nadirdir. Sfinkter düzeyine kadar ilerlemediğinden bunlarda sfinkterlerde görülen spazm görülmez.

Fissür oluşumunda en büyük neden hastalarda görülen kronik kabızlıktır. Hasta tuvalette zorlu bir dışkılamadan sonra yakınmalarının başladığından bahseder. Arka orta çizgi bu ıkınma sırasında en çok travmaya maruz kalan bölgedir. Ayrıca bu bölge zorlanmaya karşı çok duyarlıdır ve bunun sonucu önce burası yırtılır. Fissür vakalarında en başta görülen belirti dışkılama ile artan yanma ve ağrıdır. Hastalar dışkılama sırasında yırtılır tarzda, bir cam kesiği gibi ağrısı olduğundan bahseder. Defekasyonla artan bu ağrı kişiye göre farklı sürelerde devam eder. Bazen kronik fissürlerde dışkılama sırasında kanama da görülebilir. Fakat bu kanama hemoroidlerde olduğu gibi fazla miktarda değildir. Hastalar taharetlenmeden sonra peçeteye bulaşır tarzda bir kanamasının olduğunda bahseder.

Bu yakınmaları olmayan muayene sırasında görülen anal fissürlerde ayrıntılı inceleme gerekir. Bu fissürlere neden olan, altta yatan tüberküloz, AİDS, Crohn veya kanser gibi hastalıklar var mı diye araştırmak gerekir. Tanı için en uygun yöntem proktoloji masasında diz dirsek pozisyonunda hastayı muayene etmektir. Bizde kliniğimizde bu yöntemi uygulamaktayız. Bu pozisyonda saat 12 hizasında fissür zemini çok rahatlıkla görülebilir ve tanı konur. Bu sırada hastaya rektal tuşe yapılmamalıdır. Hasta çok şiddetli ağrı duyar. Mutlaka rektal tuşe yapılması gerekiyorsa lokal anestezi yapıldıktan sonra tuşeyi yapmalıdır. Muayene sırasında kronik vakalarda internal sfinkterin lifleri kolaylıkla görülür. Bunun dışında skin tag ve hipertrofik papilla da görülebilir.

Anal Fistüllerin Oluşumu ve Tedavi Yaklaşımları

Anal fistüllerde sorun tamamen farklıdır. Genellikle hastada bir apse sonucu gelişmiş anormal bir yol vardır. Bu yol bir tane olabildiği tünel gibi birkaç tane de olabilir. Bu hastalarda ana belirti fissürdeki gibi yanma değil, makat kenarındaki delikten olan anormal akıntılardır. Bu akıntılara bağlı deliğin çevresinde enfeksiyon görülebilir. Bazen delikten kanamalar olabilir. Bu fistüller oluş şekline göre basit, komplike veya at nalı şeklinde olabilir. Her birinin tedavileri farklı ve fissürlere göre çok çeşitlidir. Her iki hasta grubunu farklı şekilde değerlendirmeli her hastaya ayrı tedavi uygulanmalıdır.

Akut fissürler genelde tıbbi tedavi ile düzelir. Bu şekilde olan hastaların diyetleri düzenlenir. Mevcut kabızlık giderilmeye çalışılır. Biz bu amaçla posa bırakan diyet tavsiye ediyoruz. Sedanter yaşamdan uzak durmasını öneriyoruz. Günlük su tüketimini 3 litre olmasını istiyoruz. Ayrıca hastalara analjezik ve dekonjestan içeren merhemler veriyoruz. Akut fistüller bu tedavi ile düzelmektedir. Kronik fistüllerde ise anal spazmı ortadan kaldırıcı tedaviler uyguluyoruz. Ayrıca kronik fistül zeminini lazer veya radyofrekansla ortadan kaldırıyoruz. Fistüllerde fistülün tipine göre gereken tedavileri uyguluyoruz.

Sonuç olarak anal fissürler anüs içinde oluşan yırtıklardır. Fistüller ise anüsün içi ile dışı arasında oluşmuş anormal tünellerdir. Her ikisinin tedavileri çok farklıdır.

Apse Döneminde Belirtiler

Anüste başlayan enfeksiyon kısa sürede apseye dönüşür ve sfinkter kaslarının arasına yayılır. Bu dönemde otururken veya dışkılama sırasında artan ağrı tipiktir. Apse yüzeye çıktığında anüs kenarında hassas, ağrılı ve kızarık bir kitle gelişir. Bu aşamada doktora gidilirse yapılacak apse drenajı, fistül oluşumunu engeller. Tedavi edilmeyen apseler ise kendiliğinden drene olur, hasta ağrısının geçtiğini zanneder fakat ilerleyen dönemde fistül gelişir.

Fistülün Gelişmesi ve Muayene

Apse sonrası fistül oluştuğunda ağrı tekrar başlar, dış delikten iltihaplı veya kanlı akıntı gelir. Perianal fistül, komplike fistül ve at nalı fistül gibi farklı tipler görülebilir. Tedavinin gecikmesi hastalığın kronikleşmesine yol açar. Proktolojik muayenede dış delik, akıntı ve fistül yolu araştırılır. Anestezi altında anoskop ile iç delik bulunmaya çalışılır. Fistülün sfinkterlerle ilişkisi ve yolunun seyri tespit edilmelidir. Bu değerlendirme, tedavi sonrası inkontinans riskini belirlemek açısından önemlidir.

Doktora Başvurmanın Önemi

Tanıda anorektal ultrason ve anal bölge MR yardımcı olabilir ancak en değerli yöntem proktoloji muayenesidir. Erken dönemde başvuran hastalarda apse drenajı ve antibiyotik tedavisi yeterli olur. Günlük pansuman ve oturma banyosu önerilir. Tedavi gecikirse fistül karmaşık hale gelir, kör yollar bırakabilir veya at nalı fistül şekline dönüşebilir. Bu durumda tedavi süresi uzar, nüks ve inkontinans riski artar. Anal bölgede ağrı, akıntı veya kaşıntı fark eden kişilerin utanmadan proktoloğa başvurması erken tanı ve tedavi için kritik öneme sahiptir.

Apse Döneminde Müdahale Nasıl Olmalı?

Fistüllerin en sık nedeni anal bölgedeki apselerdir. Bu dönemde yapılan cerrahi drenaj, fistül oluşumunu engelleyebilir. Apse hastalarında anal bölgede ağrılı, hassas ve kızarık bir kitle görülür. Apse açılarak boşaltılır, serum fizyolojik ve antiseptik solüsyonlarla yıkanır. Günlük pansuman ve oturma banyosu önerilir. Antibiyotik ve analjezik tedavi ile ağrı ve hassasiyet kontrol altına alınır.

Fistül Oluşmuş Hastalarda Ameliyat ve Bakım

Apse dönemi atlanmışsa anal fistül gelişir. Bu hastalarda akıntılı dış delik, ağrı, bazen ateş ve kötü kokulu akıntı görülür. Proktolojik muayene ve anestezi altında yapılan inceleme ile fistül tipi belirlenir. Basit fistüllerde fistülotomi uygulanır. Operasyon sonrası pansuman, antibiyotik ve ağrı kesiciler ile destek sağlanır. Kabızlığı önlemek için lifli beslenme önerilir. Diyabeti olan hastalarda şekerin kontrol altında tutulması iyileşme açısından önemlidir.

Komplike fistüllerde ve at nalı fistüllerde tedavi süreci daha uzun ve zorludur. Sfinkter düzeyine kadar fistülotomi yapılır, marsupializasyon eklenebilir. İç ve dış ağız arasına seton uygulanır. Seton belirli aralıklarla sıkılarak fistül yolunda fibrozis oluşturulur. Ortalama 6-12 ay süren bu süreçte düzenli kontrol ve pansuman şarttır. Fibrozis geliştikten sonra seton alınır ve fistül yolu lazer ile kapatılır.

Fistül Ameliyatı Sonrası İyileşme ve Günlük Bakım

Ameliyat sonrası hastaların kabız kalmaması için günde 3 litre su içmeleri önerilir. Gerekirse laksatif ilaçlar kullanılır. Dışkılama sonrası oturma banyosu veya duş ile temizlik sağlanır. Bölge antiseptik solüsyonlarla pansuman yapılmalıdır. Hastalar bu süreçte ağır sporlardan kaçınmalı, verilen ilaç tedavisini aksatmamalı ve beslenmesine dikkat etmelidir.

Anal Fistül Tanısı ve Çeşitleri

Makat fistülleri genellikle fizik muayene, bilgisayarlı tomografi, MR veya fistülografi ile teşhis edilir. Gerekirse BT ve MR tetkikleri yapılabilir. Ancak perianal fistüllerde en değerli yöntem proktolojik muayenedir. Perianal fistüller basit fistül, komplike fistül ve at nalı fistül gibi çeşitlerde görülebilir. Tedavi seçenekleri fistülün tipine göre değişir. Kronik fistüller inatçı vakalardır ve tedavileri sabır gerektirir. İyi tedavi edilmiş olsa bile nüks edebilir. Yapılacak işlem fistülün sfinkterlerle ilişkisine, ciltteki trasesine ve anüs içindeki açılma deliğine göre belirlenir.

Fistülotomi ve Seton Uygulaması

Ön taraftaki perianal fistüller genellikle düz bir çizgi şeklinde dişli çizgi üzerindeki yapılara açılır. Bu vakalarda fistülotomi yapılır. Anestezi sonrası dış delikten stile sokularak iç delikten çıkarılır ve fistül yolu açılır. Sfinkter düzeyinde inkontinans riski en aza indirmek için seton veya lazer ablasyon uygulanabilir. Basit fistüller genellikle bir seansta tedavi edilir ve nüks oranı düşüktür. Açılan kesiler sekonder iyileşmeye bırakılır. Hastanın diyeti düzenlenir, kabızlık önlenir, koruyucu antibiyotik verilir ve dışkılama sonrası oturma banyoları önerilir. Yüksek transsfinkterik fistüllerde, kadınlarda ön yerleşimli fistüllerde ve çok doğum yapmış kadınlarda direkt fistülotomi tercih edilmez. Bu hastalarda seton yöntemi uygulanır. Seton sayesinde iç ve dış ağız arasındaki iltihabi içerik drene olur, enfeksiyon azalır ve yeni fistül yolları oluşmaz. Uzun süre kalan seton yabancı cisim reaksiyonuna yol açarak fibrozis oluşturur ve sfinkter kaslarının ayrılmasını engeller.

Lazer ve Modern Yöntemler

Seton uygulaması iki şekilde yapılır. Kesici setonda belirli aralıklarla sıkma işlemi yapılır, böylece yavaş yavaş dokuda basınç nekrozu gelişir ve fibrozis ile sfinkter parçaları yapışır. Gevşek setonda ise amaç sadece drenaj sağlamaktır, Crohn hastalarında ve kontinens bozukluğu riski yüksek vakalarda tercih edilir. Seton tedavisi ortalama 6-12 ay sürer. At nalı fistüller daha zor vakalardır, tedavisinde geniş debridman, parsiyel fistülotomi, flep kaydırma ve lazer gibi yöntemler bir arada kullanılabilir. Lazer probu ile fistül yolunun yakılması da modern yöntemlerdendir. Granülasyon dokusu yakılarak fibrozis gelişmesi sağlanır ve fistül kapanır.

Anal fistül tedavisi öncesi fistülün yolu ve yayılımı mutlaka araştırılmalıdır. Fizik muayene, fistülografi, anorektal ultrason ve ince kesit MR bu amaçla kullanılabilir. Ancak cerrahın yaptığı muayene çoğu zaman en değerli bilgiyi verir. Fistül yolu, sekonder yollar ve apselerin varlığı bu incelemelerle belirlenir.

Cerrahi ve Modern Tedavi Yöntemleri

En sık kullanılan yöntem fistülotomidir. Dış ve iç ağız arasındaki yol açılır, trakt kürete edilir ve sekonder iyileşmeye bırakılır. Basit fistüllerde tercih edilir, ancak komplike ve nüks eden vakalarda uygulanmaz. Sfinkterin %30’dan fazlasının kesilmemesi önemlidir. Doğum yapmış kadınlarda, Crohn hastalarında veya sfinkter hasarı olan bireylerde fistülotomi riskli olabilir.

Seton uygulaması yüksek transsfinkterik ve komplike fistüllerde tercih edilir. Kesici seton, belirli aralıklarla sıkıştırılarak fistül yolunu yavaşça keserken fibrozis gelişmesini sağlar. Bu yöntem sabır gerektirir ancak yüksek başarı oranı vardır. Gevşek seton ise daha çok kontinens kaybı riski yüksek olan hastalarda ve Crohn hastalarında drenaj sağlamak için kullanılır.

Son yıllarda fistül yolunun lazer probu ile kapatılması da yaygınlaşmıştır. Granülasyon dokusunun yakılmasıyla fistül yolu kapanır, fibrozis gelişir. Lazer genellikle fistülotomi ve seton uygulamasıyla birlikte uygulanarak inkontinans riskini azaltır. Ayrıca bazı hastalarda fibrin yapıştırıcılar, biyolojik tıkaçlar veya flep operasyonları da kullanılabilir.

Enfeksiyon ve Risk Faktörleri

Fistüllerin temel nedeni anüs iç kısmındaki enfeksiyonlardır. Akut veya kronik enfeksiyon tedavi edilmezse apseleşir. Apse boşaltılmadığında vücudun en kolay yoldan açılmasıyla fistül oluşur. Bu tablo özellikle 30-50 yaş arası bireylerde, diyabetik hastalarda ve Crohn hastalığı, tüberküloz veya AIDS gibi hastalıkları olan kişilerde sık görülür. Erkeklerde kadınlara göre daha yaygındır.

Bezlerin Tıkanması ve Apse Gelişimi

Anal kanalın kayganlığını sağlayan salgı bezleri tıkanırsa içeride biriken salgı bakterilerle enfekte olur ve apseye yol açar. Apse boşalamadığında en az direnç gösteren yönde ilerler, kendiliğinden drene olur ve bu yolda fistül gelişir. Bu süreç kronikleştiğinde akıntı şikayeti başlar.

Anal Fistülün Diğer Nedenleri

Hemoroid için yapılan skleroterapi veya band ligasyon işlemleri, lavman sırasında travma, doğum travmaları, radyoterapi ya da anal bölgeye yabancı cisim sokulması da fistül gelişimine zemin hazırlayabilir. Bazen Crohn hastalığı, tüberküloz veya kanser gibi hastalıkların ilk belirtisi perianal fistül olabilir.

Anal Fistül Belirtileri

Hastalar genellikle akıntıdan yakınır. Çamaşırın sürekli kirlenmesi, anal bölgede ağrı, bazen kanama ve renk değişikliği görülebilir. Derinde yerleşmiş apselerde ciltte belirti olmayabilir, bu durumda dışkılama sırasında artan ağrı ve bazen idrar problemleri dikkati çeker.

Fistül Çeşitleri

Fistüller sfinkterler arasında, sfinkterleri çaprazlayan veya üst kısmından gelişen tiplerde sınıflandırılır. Bazen apseler anüs çevresini çepeçevre sararak at nalı fistül oluşturabilir. Basit fistüllerde genellikle bir iç ve bir dış delik vardır, kompleks fistüllerde ise birden fazla delik bulunabilir. İleri olgularda vajen veya mesaneye açılan fistüller gelişebilir.

Anal Fistül Tanı ve Muayenesi

Fizik muayene fistül tanısında en önemli yöntemdir. Proktoloji muayene masasında yapılan incelemede iç ve dış delikler saptanır. Fistülün sfinkterlerle ilişkisi değerlendirilir. Dış delik çevresinde granülasyon dokusu ve akıntı genellikle belirgindir. Bazı durumlarda ince kesitli MR gerekebilir. Basit fistüllerde stil ile iç deliğin yeri bulunabilir, ancak komplike fistüllerde zorlamadan kaçınılmalıdır. Lokal anestezi altında yapılan muayene fistül yolunu ve ilişkili dokuları en iyi şekilde ortaya koyar.